[보험] "암의 직접목적" 문구 때문에 보험금 수령이 안된다? 이렇게 해보세요.

 지난 여름 우리 아빠가 간암 수술을 하시다가 추가 합병증 수술을 하신 적이 있다. 생명이 꽤 위험한 상황이라 재수술이 꼭 필요한 상황이어서 이것저것 추가로 병원비가 들어갈 수 밖에 없었는데, 보험금 회사에서 간암 수술에 대해서는 보험금을 줄 수 있지만 추가로 수술한 재수술에 대해서는 보험금을 주지 않겠다고 했다.

 

 

암 보험 회사에서 이런 경우는 생각보다 흔하다고 한다. 왜냐하면 보험금 약관이 굉장히 애매하게 되어 있었기 때문이다.

 

 

제17조[보험금의 지급사유] 중

피보험자가 보험기간 중 과로스트레스 관련질환 또는 신장, 방관질환의 치료를 직접목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 암 또는 상피내암의 치료를 직적목적으로 하여 수술을 받았을 때

 

 

여기서 직접목적과 직적목적이라는 단어 때문에, 

 

 

암을 직접적으로 제거하는 수술이 아니면 보험금 지급이 어렵다고 통보가 날아왔다. 암 수술로 인해 발생하는 합병증에 대해서는 보험금을 지급할 수 없다는 것이 보험사의 입장이었다.

 

 

 

아니 그러면 암 보험은 애써 들어놓고 암에 걸렸을 때 추가적인 의료혜택은 내 돈을 주고 해야한다는 말인가? 암 수술로 인한 합병증인데?

 

 

이 경우 여러가지 분쟁 케이스가 있다. 하지만 우리 아빠의 경우에는 반드시 보험금을 받을 수 있는 케이스에 해당하여서 이에 대한 것을 포스팅하고자 한다.

 

 

단도직입적으로 말하면, 이런 합병증의 경우 암 보험금을 "확실하게" 받을 수 있는 경우는 다음과 같다.

 

 

1) 추가적인 수술이 암 제거 수술로 인한 합병증이며,

 

 

2) 추가적인 처치를 하지 않을 시에 생명의 위협이 있었다는 증명을 위한 의사의 진단서가 있으면 된다.

 

 

특히 2번이 중요하다.

 

그 이유는 바로 이미 금융감독원에서 이 암의 "직접목적" 문구 때문에 너무 분쟁이 많아져서 가이드라인을 발표했었는데, 그 가이드라인에 따른 기준이기 때문이다.

 

 

 

 

1) 2018년9월28일(금) 금융감독원 보험감리국에서 보도한 자료에 따르면

 

"암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증/합병증 치료는 암의 직접치료 범위에 해당하지 않지만, (단, 암의 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증/합병증 치료는 제외)"라고 적혀있다.

 

 

필수불가결하다는 것은 치료하지 않으면 환자의 생명이 위험한 상황이다. 우리 아빠가 했던 수술은 암 제거 수술 이후 출혈로 인해 생명이 위험하여 시행했던 재수술에 해당하므로 보험금 수령이 가능한 상황이었다. 

 

또한 그보다 훨씬 전인

 

2) 1995년 10월부터 시행한 생명보험사 사장단에서 결의한 '약관해석 통일시행방안'에서 역시

 

암으로 인한 합병증 발생시 수술을 하지 않으면 생명을 유지하는 것이 곤란하여 합병증 치료를 위한 수술이 불가피한 경우에는 암으로 인한 수술시 지급하는 암수술비를 지급할 것을 정한 바 있다. 

 

3) 논문

김은경.(2019).암보험약관상 ‘암치료를 직접목적으로 하여’ 또는 ‘암의 직접치료를 목적으로’의 의미에 관한 소고.기업법연구,33(2),151-176.

 

https://www.dbpia.co.kr/Journal/articleDetail?nodeId=NODE08750902

암보험약관상 ‘암치료를 직접목적으로 하여’ 또는 ‘암의 직접치료를 목적으로’의 의미에

 

 

에서도 암수술로 인한 합병증 중 생명의 위협이 있는 합병증의 경우에는 수술보험금을 지급하는 것이 합당하다고 연구한 바 있다.

 

 

->

이런 3가지 금융감독원의 보도자료, 보험사 사장단의 결의, 논문을 근거로 

 

"암 수술로 인한 합병증 중 생명의 위혐이 있는 합병증" 의 경우에는 보험금을 받을 수 있다.

 

 

 

그렇다면 구체적으로 어떻게 지급받지 못한 보험금을 받을 수 있을까?

 

 

그 구체적인 방법은 다음 포스팅에서 다루겠다.