[보험] "암의 직접목적" 문구 때문에 보험금 수령이 안된다? 실제 민원 신청하는 법 (구체적 문구까지)

자, 앞의 포스팅에서 암의 "직접목적"에 해당하는 암의 합병증이 어떤 것인지 알아보았다.

 

만약 아직 암 보험금을 받으려면 어떤 조건이어야 하는 지 모르겠다는 사람은 앞의 포스팅을 보고 오라.

 

2021.12.06 - [인생 잡지식] - [보험] "암의 직접목적" 문구 때문에 보험금 수령이 안된다? 이렇게 해보세요.

 

 

 

이번에는 앞의 경우에 해당하였을 때 어떻게 하면 보험금을 청구할 수 있을 지 그 구체적인 방법에 대한 이야기를 하겠다.

 

 

1) 보험사에 재심사 요청을 한다.

 

이 경우에는 보험사 홈페이지에 들어가서 재심사 요구를 하거나, 보험사에 전화하거나, 방문하는 경우가 있다. 그러나 시간이 많이 걸릴 뿐더러 보험사는 어떻게든 돈을 주고 싶지 않아하기 때문에 시간과 노력만 낭비하고 원하는 결과를 얻어내지 못할 가능성이 있다. 

 

이럴때는 보험사에 요구하기보다는 바로 금융감독원에 분쟁조정신청을 하면 된다.

 

 

 

2) 금융감독원 분쟁조정 민원 신청

 

 

금융감독원 분쟁조정 민원 신청을 하려면 바로 e-금융민원센터에 들어가면 된다.

 

(1) 이 링크를 클릭하면 바로 e-금융민원센터로 이동한다.

 

https://www.fcsc.kr/

 

 

(2) 여기서 빨간색 네모를 친 민원신청을 눌러보자. 

(3) 금융민원신청하기를 누른다.

 

 

(4) 유사사례는 skip

 

여기서 유사사례가 나오는데, 밑으로 내려가다보면 민원신청 구간이 있으므로 민원 신청을 누르면 그대로 skip된다.

 

 

 

(5) 개인 정보 제공 동의, 개인정보 입력

 

등등은 알아서 잘 작성하고

 

 

 

(6) 마지막으로 내용을 적는 부분이다.

 

앞 포스팅의 경우에 해당하는 사람이라면,

 

필자가 적은 내용을 알려줄테니 각자의 상황에 맞춰서 잘 각색하면 될 것이다. 그러면 꽤 훌륭한 민원 신청이 될 수 있다.

 

 

------------------------------내용 ---------------------------------------------------------------------------

 

[제목]

 

수술에 대한 보험금 미지급에 따른 민원신청합니다.

 

[요약]

20ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일 ㅇ수술 이후 절단면에서 출혈이 멎지 않아 추가로 20ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일 진단적개복술 수술을 진행하였고, 보험사에서는 진단적개복술 수술이 암의 직적목적 수술이 아니라고 수술비를 지급하지 않았습니다.

 

 

[내용]

 

저는 20ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일 암에 대한 치료로 ㅇㅇ수술을 받았습니다. 이후 입원치료를 하며 회복 중 암 제거 수술로 인해서 회복되지 않은 간 절단면의 출혈이 발생하여 생명이 위급한 상황이 와서 부득이하게 재수술을 하게 되었습니다. 재수술한 20ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일 진단적개복술을 시행한 사실에 대해서 ㅁㅁ 보험사는 약관에서 정하는 보험금(암수술급여금) 지급사유에 해당하지 않다며 암수술급여금을 부지급 처리하였습니다. 보험사에서 정한 약관은 다음과 같습니다.

 

ㅇㅇ보험 ㅇ종

제17조[보험금의 지급사유] 중

피보험자가 보험기간 중 과로스트레스 관련질환 또는 신장, 방관질환의 치료를 직접목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 암 또는 상피내암의 치료를 직적목적으로 하여 수술을 받았을 때

 

이 약관에서 재수술의 경우는 암수술의 합병증으로 인한 수술에 해당하므로 수술비에 대한 보험금을 지급할 수 없다는 것이 보험사의 입장이었습니다.

 

그러나 2018년 9월 28일(금) 금융감독원 보험감리국에서 보도한 자료에 따르면 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증/합병증 치료는 암의 직접치료 범위에 해당하지 않지만, (단, 암의 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증/합병증 치료는 제외)라고 적혀있습니다. 필수불가결하다는 것은 치료하지 않으면 환자의 생명이 위험한 상황으로, 암 제거 수술 이후 출혈로 인해 생명이 위험하여 시행했던 재수술에도 해당하는 사항입니다.

 

 

또한 1995년 10월부터 시행한 생명보험사 사장단에서 결의한 '약관해석 통일시행방안'에서 역시 암으로 인한 합병증 발생시 수술을 하지 않으면 생명을 유지하는 것이 곤란하여 합병증 치료를 위한 수술이 불가피한 경우에는 암으로 인한 수술시 지급하는 암수술비를 지급할 것을 정한 바 있습니다.

 

암보험의 직접목적이라는 문구에 대한 논문

김은경.(2019).암보험약관상 ‘암치료를 직접목적으로 하여’ 또는 ‘암의 직접치료를 목적으로’의 의미에 관한 소고.기업법연구,33(2),151-176. https://www.dbpia.co.kr/Journal/articleDetail?nodeId=NODE08750902

 

에서도 암수술로 인한 합병증 중 생명의 위협이 있는 합병증의 경우에는 수술보험금을 지급하는 것이 합당하다고 연구한 바 있습니다.

 

 

이러한 여러 자료들로 인하여 암 제거 수술로 인해 발생한 합병증 수술에 대한 보험금을 지급받을 사유가 충분하다고 판단됩니다. 그러나 보험금 청구에 대한 안내서를 받은 이후 심사담당인 ㅁㅁㅁ (번호 : ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ) 는 이의신청을 받지 않겠다는 것인지 그 이후로 전화를 전혀 받고 있지 않습니다. 이에 금융감독원에 민원 신청하여 보험금을 받을 수 있게 도와주시기를 부탁합니다.

 

 

이 수술이 암제거 수술로 인한 합병증이며, 처치 하지 않을 시에 생명에 위협이 있었다는 증명을 위한 의사의 진단서와, 보험금 청구에 대한 안내를 받았던 종이를 스캔하여 파일로 첨부합니다.

또한 위의 근거 자료로 썼던 보도자료를 함께 첨부합니다. 논문의 경우 첨부파일의 횟수에 제한이 있어 위 링크를 참조해주시기 바랍니다.

 

부디 억울하게 보험금을 받지 못하는 상황이 오지 않도록 잘 조정해주시기를 부탁드립니다.

감사합니다.

 

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분쟁 조정은 만약 보험사의 재심사가 없었다면 먼저 보험사와의 합의를 거치게 된다.

 

 

그러면 보험사에서 아마 연락이 올 테니 굳이 보험사에서 재심사 문의를 할 필요없다. 그리고 보험사를 조금 더 압박할 수 있기 때문에 일처리가 더 빠르고 잘 된다.

 

 

이때 합의가 잘 된다면 보험금을 그대로 받을 수 있고, 합의가 안된다면 조정위원회로 넘어가서 따로 또 조정절차를 밟게 된다.

 

 

그러나 앞 포스팅에서 말한 것과 같은 조건을 가진 암의 합병증이라면 아마 이 단계에서 다 마무리가 될 것이다. 법적으로 넘어가서 좋을 것이 보험사 입장에서는 아무것도 없기 때문이다. 소송으로 넘어가게 되면 우리가 이긴다.

 

 

 

마지막으로 민원이 완료되는 기간은,

 

일반적인 분쟁 조정은 30일 이내, 기타 금융 민원은 14일 이내라고 안내하고 있다.

 

그러나 주말이 포함되지 않는 기간이기 때문에 실제로는 한달 반 정도 걸린다고 예상하고 있으면 된다.

 

 

 

 

 

 

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